<서식1>

「함안정착 청년통장 사업」참여 신청서(청년용)

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요  ○ 접수증은 배부하지 않습니다.

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

※ 관련 문의 : 함안군 혁신성장담당관 일자리청년담당(☎580-2544)

Ⅰ. 기본정보
인적사항	신청자 이름				생년월일						성별			□남 □여
	주 소
	연 락 처		휴대폰									이메일
	비상연락망 (본인 외)		이 름				관계					연락처
	함 안 군 거주기간		□ 6개월 미만 □ 6개월 이상 ~ 1년 미만 □ 1년 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상 ※ 함안군 최종 전입일로부터 공고일까지 기간
가구 현황	가구원 수 (신청자 포함)		□ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 5인 □ 6인 □ 7인 □ 8인 □ 9인 □ 10인 이상( 인)
근로사항	근로유형		□ 정규직(무기계약직) 채용 □ 정규직(무기계약직) 전환
	근무처 규모		□ 5인 미만 □ 5인~10인 미만 □ 10인~20인 미만 □ 20인~30인 미만 □ 30인~40인 미만 □ 50인 이상
	근 무 처		․ 근무처 명 : ․ 근무처 주소 : ․ 근무처 연락처 : ※ 공고일 현재 재직 중인 경우에만 해당 직장에 관하여 기재합니다.
Ⅱ. 적립금 마련 및 사용계획
적립금 사용계획			다음 중 복수 항목 선택 가능 □ 구직활동비 □ 창업자금 □ 결혼자금 □ 주거비 □ 학자금대출 상환 □ 기타( )
Ⅲ. 입금 받을 계좌			(은행명 : / 계좌번호 : / 예금주 : ) ※ 적립금 중복납입 등으로 인한 환급금 발생시 입급 받으실 계좌(본인명의)를 기재합니다.
위 기재사항과 제출된 자료의 내용이 틀림없음을 확인하고, 위와 같이 함안정착청년통장 사업을 참여 신청합니다. 2020. . . 신청자 성명 (서명 또는 인) 함안군수 귀하
접 수 일		. . .				접수번호			호

<서식2>

개인정보 수집․이용 및 제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「함안정착 청년통장 사업」신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 :「함안정착 청년통장 사업」대상자 선정, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락전화번호, 가족사항, 경력, 건강보험증 번호, 국민건강보험료 납부상황, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□「함안정착 청년통장 사업」신청과 관련하여 국민건강보험공단, 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아 등)에 정보제공 등을 위하여 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 가입 여부, 건강보험료, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한「함안정착 청년통장 사업」등 참여자 선정 및 관리 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 주민등록 및 가족관계등록 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「함안정착 청년통장 사업」신청·선정과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보 (주민등록번호)를  처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및 「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호, (가구원) 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란

성명	관계	수집‧이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 건강보험증에 등재된 구성원 모두 기재, 자필로 서명하셔야 합니다.

신청인 성명              (서명 또는 인)

함안군수 귀하

<서식3>

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인․동의서(청년용)

○ 아래 사항에 대한 자가진단 확인 및 필수사항 동의에 모두 ‘예’로 체크된 경우만 신청서를 접수합니다.

※ 기재사항의 허위·착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

연번	내 용	확인 ․ 동의
1	2020.1.1.기준 귀하의 연령이 만 19세 이상 만 39세 이하에 해당합니까?	□ 예 □ 아니오
2	공고일 이후 귀하의 주민등록상 주소지가 함안군으로 되어 있습니까?	□ 예 □ 아니오
3	관내 소재 중소기업에서 정규직으로 신규(전환) 채용 되었습니까?	□ 예 □ 아니오
4	사업대상자로 선정된 이후 매월 적립금 10만원을 자동 이체하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
5	본 사업의 신청제외 대상*에 해당함에도 신청서를 제출한 경우, 가입자로 선정되더라도 함안군이 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까? * 보건복지부의 자산형성지원사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장, 청년 희망키움통장) 가입자 / 고용노동부·중소기업청의「청년내일채움공제」가입자 / 「청년 희망디딤돌 통장」가입자 / 자영업자 / 사치·향락·도박·사행 등 비사회적 업종 종사자 / 사업주(기업 대표, 법인인 경우 대표이사)의 배우자, 직계비속, 형제·자매인 자 / 정규직 또는 비정규직으로 근무했던 기업에서 이직 후 동일기업에 정규직으로 재취업하려는 자	□ 예 □ 아니오
6	가입자는 해지 및 중단 사유 발생시 지체없이 변경(해지·유예)신청서를 즉시 제출하겠습니까?	□ 예 □ 아니오
7	가입자로 선정된 경우「함안정착 청년통장 사업」이 가입자 본인 명의가 아닌‘함안군’명의로 개설되며, 이로 인해 가입자가 임의로 적립금 인출․해지․담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
8	지원금 적립을 위해 월별 협력은행에서 참여자 저축 계좌의 적립금 납입 여부를 조회하여(사업종료 시까지) 함안군에 제공하는 것에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
9	가입자로 선정된 경우, 공고내용과 같이 중도해지 사유에 따라 지원금 지급여부 및 이자를 차등 적용해 적립금을 차등 지급하는데 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
위와 같이 같이 확인・동의합니다. 2020 . . . 신청자 : (서명 또는 인) 함안군수 귀하

<서식4>

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인․동의서(기업용)

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요  ○ 접수증은 배부하지 않습니다.

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

※ 관련 문의 : 함안군 혁신성장담당관 일자리청년담당(☎580-2544)

연번	내 용	확인 ․ 동의
1	중소기업법 제2조, 중소기업법 시행령 제3조에 따른 중소기업에 해당합니까?	□ 예 □ 아니오
2	사업대상자로 선정된 이후 매월 적립금 10만원을 자동 이체하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
3	본 사업의 신청제외 대상*에 해당함에도 신청서를 제출한 경우, 가입자로 선정되더라도 함안군이 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까? * 보건복지부의 자산형성지원사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장, 청년 희망키움통장) 가입자 / 고용노동부·중소기업청의「청년내일채움공제」가입자 / 「청년 희망디딤돌 통장」가입자 / 자영업자 / 사치·향락·도박·사행 등 비사회적 업종 종사자/ 사업주(기업 대표, 법인인 경우 대표이사)의 배우자, 직계비속, 형제·자매인 자/ 정규직 또는 비정규직으로 근무했던 기업에서 이직 후 동일기업에 정규직으로 재취업하려는 자	□ 예 □ 아니오
4	가입자(청년·기업)로 선정된 경우「함안정착 청년통장 사업」이 가입자 본인 명의가 아닌‘함안군’명의로 개설되며, 이로 인해 가입자가 임의로 적립금 인출․해지․담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
5	지원금 적립을 위해 월별 협력은행에서 가입자(청년·기업) 저축 계좌의 적립금 납입 여부를 조회하여(사업종료 시까지) 함안군에 제공하는 것에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
6	가입자(청년·기업)로 선정된 경우, 공고내용과 같이 중도해지 사유에 따라 지원금 지급여부 및 이자를 차등 적용해 적립금을 차등 지급하는데 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
위와 같이 같이 확인・동의합니다. 2020 년 월 일 ○ 사 업 장 명 : ○ 대 표 자 명 : (인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 「함안정착 청년통장 사업」 대상자 선정에서 제외됨은 물론, 사업 참여 중이더라도 언제든지 선정이 취소될 수 있습니다. 함안군수 귀하

<서식5>

고용·임금 확인서

○  기재사항의 허위·착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다

피고용자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	근로(작업)내용 (구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일 현재까지 (총 개월 일)
임 금 지 급 형 태		월 평균 고용일수 : 일, 월 평균 임금: 원
정규직 채용(전환)일자		년 월 일
근무직종		□ 일반사무직 □ 영업·판매 및 관련직 □ 연구개발 및 기술직 □ 생산직 □ 서비스직( ) □ 단순노무 □ 기 타(
건강보험가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2020 년 월 일 ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ○ 사 업 장 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 대 표 자 명 : (인) ○ 작 성 자 : 직책 성명 (인)
신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다. 신청자 성명 : (서명 또는인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 「함안정착 통장 사업」 대상자 선정에서 제외됨은 물론, 사업 참여 중이더라도 언제든지 선정이 취소될 수 있습니다. 함안군수 귀하

<서식6>

위     임     장

위임하는 사 람	성 명		생년월일
	주 소
	위임받는 사람과의 관계		연 락 처
위임받는 사 람	성 명		생년월일
	주 소
	위임하는 사람과의 관계		연 락 처
위에서 위임하는 사람은 위임받는 사람에게「함안정착 청년통장 사업」신청에 대한 권한을 위임합니다. 2020년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 함안군수 귀하

<서식7>

「함안정착 청년통장」 해지 신청서

■ 가입자 인적사항

관리번호	성 명	주민등록번호	연 락 처 (H.P.)
		-

■ 해지 종류 ( □ 만기해지  □ 중도해지  □ 특별 중도해지)

【 해지종류별 사유 】

구 분	해지사유 (사유 발생시점을 기준으로 함)
만기해지	□ 최초 가입부터 만기까지 통장을 유지한 경우
중도해지 (해당항목 체크)	□ 자발적으로 해지하기를 원하는 경우 (구체적인 사유 : ) □ 청년귀책에 따른 사유 □ 타 시·군으로 주민등록상 주소지를 이전하는 경우 □ 총 3회 이상 적립하지 아니하는 경우 □ 가입 신청서류가 허위이거나 중요사항 누락 등으로 인해 가입자 선정에 하자가 있는 경우 □ 가입 12개월 미만 군입대자 □ 가입 12개월 이상 군입대자 □ 기업 귀책사유
특별 중도해지	□ 가입자가 사망한 경우 □ 업무상 재해 등 불가피한 경우

※ 구체적인 사유는 사업 개선방안 마련을 위해서만 활용합니다.

2020년     월     일

위와 같이 「함안정착 청년통장」 해지를 신청합니다.

성명              (서명 또는 인)

함안군수 귀하

<서식8>

「함안정착 청년통장」 해지 및 적립금 지급 신청서

■ 가입자 인적사항

성 명	주민등록번호	주 소	연 락 처 (H.P.)
	-

■ 해지신청일자 :         년       월      일

■ 해 지 종 류 : ( □ 만기해지  □ 중도해지  □ 특별 중도해지 )

- 사유 :

■ 적립내역 : ‘적립금’납입 횟수(   회,    년    월 ~    년   월)

※ 가입기간 중 실제로 적립금을 납입한 횟수를 기재합니다.

■ 총 지급신청액 : 총        만원(본인적립금:      만원, 군 지원금:   만원)

※ 담당자 확인 후 기입

■ 적립금․이자를 입금(반환) 받을 계좌번호

금융기관명	계좌번호	예금주

※ 적립금‧이자 반환계좌는 반드시 가입자 본인명의의 통장을 기재합니다.

■ 적립금 사용계획 (□ 구직활동비  □ 창업자금  □ 결혼자금 □ 주거비  □ 학자금 대출 상환)

※ 복수 선택 가능

2020년     월     일

상기와 같이 「함안정착 청년통장」 적립금·이자 지급을 신청합니다.

성명              (인)

※ 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있습니다.

함안군수 귀하

<서식9>

「함안정착 청년통장」 적립중지(유예) 신청서

▪ 성    명 :                        ▪ 관리번호 :

▪ 생년월일 :

▪ 주    소 :

▪ 전화번호 :

▪ 중지요청기간 : ________년 _______월 부터   _______년 ________월까지 (     개월)

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

상기 본인은 _____________________사유로 청년 희망 통장을      ____개월간 적립중지(유예)하고자 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (서명/인)

연락처 :

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

함안군수 귀하